anamnesi

Anamnesi Generale i campi con* sono obbligatori

Cognome e Nome*

E-mail*

Telefono*

Indirizzo*

Città*

Codice Fiscale

Professione

Ore disponibili nel giorno

Dati Antropometrici

H (cm)*

Peso (Hg)*

Vita (cm)*

Fianchi (cm)*

Attività fisica

Svolgi attività fisica ?

No
SI

Perchè
si,quale/i

Quante volte/settimana

Se pensi all'attività fisica, cosa, quale immagine ti viene subito in mente ?

Quale sport non pui praticare ?

In passato hai fatto sport ?

Si
No

Se si, quale/i

Quanto tempo fa ?

E per quanto tempo ?

Se andavi in palestra, quante volte frequentavi ?

Per quanto tempo ?

Che attività svolgevi ?

Con quali risultati

scarsimedibuoni

Preferisci attività singola o di gruppo ?

singola
gruppo

Preferisci allenarti in palestra, all'aperto o in piscina?

palestra
aperto
piscina

Attualmente, quante volte/settimana potresti allenarti ?

Per quanto tempo ?

Quale fascia oraria prediligi ?

Note fisiologiche generali

Visite medico sportive ECG/e sotto sforzo

sino

Ultima da quanto tempo ?

Farmaci

sino

Quali ?

Pressione sanguigna

altanormalebassa

Fumo

si

Quante sigarette

Fumo

no

Da quanto hai smesso ?

Sonno

Quante ore dormi mediamente ?

Da che ora a che ora

Hai un sonno riposante

sino

Riposi mai di pomeriggio ?

sino

Alimentazione

Pensi di alimentarti

molto malemalemolto benebene

Patologie

Hai eventuali patologie da comunicarmi ?

Hai subito qualche intervento chirurgico/infortunio ?

sino

Se si, quali

Uso di farmaci

sino

Se si, quali

Hai dolori da evidenziare ?

Hai appurato con esami diagnostici le cause ?
Hai appurato con esami diagnostici le cause ?
Hai appurato con esami diagnostici le cause ?
Hai appurato con esami diagnostici le cause ?
Hai appurato con esami diagnostici le cause ?

Referto

Alla data attuale sei seguito/a da un medico specialista o altro professionista ?

sino

Se si, quali ?

Definizione obiettivi

Obiettivo

Ti senti motivato a raggiungerlo ?

Per nientePocoAbbastanzaMolto

Se in passato ci hai già provato cosa farà questa volta la differenza ?

Quanto pensi dipenda da te il raggiungimento del risultato ?

Per nientePocoAvvastanzamolto

Quale pensi sarà il maggior ostacolo da superare ?

Come pensi di superare questo/i ostacolo/i ?

BENE, oggi è il primo giorno di un nuovo stile di vita. Sei pronto/a ?

Questo messaggio è per:

Elisabetta Mastrobuono
Valerio Rea

Privacy

Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D. LGS n.196/2003
Ai sensi del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 (“codice in materia di protezione dei dati personali”) che tutela il trattamento dei dati personali, il Trainer di seguito indicato informa il cliente di essere il titolare ed il responsabile del trattamento dei dati personali forniti nel presente modulo e che tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza. 
Ai sensi dell’art. 13 della normativa indicata, si informano i clienti che i dati personali forniti saranno raccolti e trattati nel rispetto delle vigenti norme di legge e successive integrazioni e modificazioni, per finalità connesse allo svolgimento ed all’attuazione del programma di allenamento concordato con il V-Trainer. Si informano, inoltre, i clienti che l’interessato al trattamento dei dati personali è titolare dei diritti di cui al Titolo II (articoli 7, 8, 9 e 10) tra cui, in particolare, il diritto di richiedere in qualsiasi momento l’aggiornamento, la rettifica e la cancellazione dei dati mediante comunicazione da inviarsi al Trainer indicato nel presente modulo.
Preso atto di quanto sopra, do il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità di cui sopra.

Accetto